최근 보험업계와 EMR업체 간 협상 진전으로 9월말 이후 400개 이상의 병원이 추가 참여 의사를 밝힘에 따라, 현재까지(24년 10월 24일 기준) 실손보험 청구 전산화에 참여를 확정한 요양기관은 총 4,223개*(병원 733개 및 보건소 3,490개)이며, 오늘 210개 병원부터 순차적으로 청구 전산화가 시행된다.
* 요양기관 참여율 54.7%, 실손보험 청구건수 비중(추정) 56.9%
요양기관 실손보험 청구 전산화 참여 현황
| 구분 | 대상 병원 | 참여 확정 병원 | ||||
| 개수 | 청구비중 | 개수 | 참여율 | 청구비중 | ||
| 상급종합 | 47 | 23.3% | 47 | 100.0% | 23.3% | |
| 종합병원 | 331 | 29.6% | 214 | 64.7% | 19.2% | |
| 병원 | 병원 | 1,402 | 32.7% | 342 | 24.4% | 8.0% |
| 요양 | 1,396 | 5.6% | 59 | 4.2% | 0.2% | |
| 정신 | 257 | 3 | 1.2% | |||
| 치과 | 240 | 0.3% | 17 | 7.1% | 0.0% | |
| 한방 | 562 | 2.4% | 51 | 9.1% | 0.2% | |
| 소계 (보건소 제외) | 4,235 | 94.0% | 733 | 17.3% | 50.9% | |
| 보건소 | 3,490 | 6.0% | 3,490 | 100.0% | 6.0% | |
| 합계 (보건소 포함) | 7,725 | 100% | 4,223 | 54.7% | 56.9% | |
실손보험 청구 전산화는 ‘창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 보험 청구 절차를 간편하게 하고, 그간 포기되었던 소액보험금을 보험소비자에게 되돌려주는 제도로서, 준비과정 속 다양한 이견 속에서도 ‘국민만 보고’ 첫걸음을 떼었다는 점에서 의미가 있다.
1. 실손보험 청구 방법
보험가입자는 병원이 아닌 보험개발원 실손24 앱 또는 웹페이지를 통해 진료비 관련 서류를 병원에서 바로 보험회사에 전송하고, 보험금 청구가 가능하다.
2. 종이서류 발급 없이 전자 전송이 가능한 진료비 관련 서류
실손24 앱 등을 통해 병원에서 종이서류 발급 없이 보험사로 전자전송이 가능한 서류는 ①계산서·영수증, ②진료비 세부산정내역서, ③처방전이며, 입원 진료비 보험금 청구 등에 필요한 진단서 등의 추가서류와 25년 10월 25일부터 시행 예정인 약제비 계산서·영수증은 가입자가 사진을 찍어 실손24앱 등을 통해 별도로 보험회사에 전송(첨부)이 가능하다.
3. 실손보험 청구 가능 진료내역
보험업법 시행일인 24년 10월 25일 이후 발생한 진료비 내역부터 실손24 앱을 통해 전송이 가능하며, 상법(§662)상 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이기 때문에, 추후 실손24 앱에서는 3년 이내의 진료 내역에 대해 확인·전송 가능하다.
4. 실손보험 전산 청구 방법 설명·안내
실손보험 전산 청구 방법 설명 및 병원의 민원 부담을 제거하기 위해, 전담 콜센터(1811-3000) 운영을 통해 전산 청구 관련 문의에 대해 응대할 예정이다. 미성년자 자녀청구는 행안부 공공마이데이터 연계를 통해 전산으로 가족관계 확인이 가능하며, 실손24 App 사용이 어려운 고령층은 자녀 등의 대리청구(피보험자 본인의 동의(알림톡) 필요)가 가능하다.
본 저작물은 금융위원회에서 2024년 작성하여 공공누리 제1유형으로 개방한 ‘[보도자료] ’24.10.25일부터 ‘창구 방문 없는’, ‘복잡한 서류 없는’ 실손보험 청구 전산화가 순차적으로 시행됩니다.’ 저작물을 이용하였으며, 해당 저작물은 금융위원회 누리집(https://www.fsc.go.kr)에서 무료로 다운받으실 수 있습니다.
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